杭州人的專屬商業(yè)補充醫(yī)療保險“西湖益聯(lián)?！鄙蓚€多月來，已累計完成4萬多人次理賠，賠付金額超過8000萬元，切實發(fā)揮了商業(yè)補充醫(yī)療保險的作用，減輕了市民的醫(yī)療負擔。其中，針對特定腫瘤、危重癥及罕見病的特藥發(fā)揮了積極的作用。

最新統(tǒng)計顯示，截至5月末，“西湖益聯(lián)?！必熑稳柏熑嗡睦碣r申請報案共計1126次，涉及被保險人542人，審核通過406人，387人完成全部或部分賠付，總計發(fā)生實際賠付金額791.64萬元，其中事后報銷已支付453.26萬元，特藥直付338.38萬元，單筆最高賠付10萬元。記者 朱文科

特藥用藥合理性審核

通過率達82%

特藥是“西湖益聯(lián)保”的一大特色，其中責任三主要提供28種特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品、耗材醫(yī)療保障，報銷比例

60%，報銷上限50萬元；責任四提供3種罕見病專項藥品醫(yī)療保障，報銷比例60%，報銷上限10萬元。兩類保障責任的起付線均是1萬元。

統(tǒng)計顯示，已經(jīng)申請的特藥及罕見病專項藥理賠中，責任三——特藥理賠報案人數(shù)536人，審核通過400人，已對277人完成賠付，合計賠付金額737.42萬元，單筆最高賠付7.9萬元。其中對183位客戶提供了事后報銷服務，共計413.26萬元；對168位客戶提供了特藥直付服務，共計324.16萬元。

責任四——罕見病理賠報案人數(shù)6人，審核通過6人，已全部完成賠付，合計賠付金額54.22萬元，其中對4位客戶提供了事后報銷服務，共計40萬元；對2位客戶提供了特藥直付服務，共計14.22萬元。單筆最高賠付金額10萬元。

在總的報案申請中，用藥合理性審核通過的共計926人次，審核不通過的共計172次，補充材料的共計28人次，用藥合理性審核通過率為82%。不通過的原因主要是不符合“西湖益聯(lián)?！碧厮幠夸浀倪m應證范圍。

據(jù)“西湖益聯(lián)保”共保體相關(guān)負責人介紹，不管是責任三保障的肝癌、肺癌、乳腺癌等特定腫瘤及危重癥，還是責任四保障的三種罕見病，參保人在申請用藥時，都要符合相應的診斷標準或分類。如果提交的申請材料不齊全，或者達不到規(guī)定的診斷標準或分類，將不能及時獲得理賠。

肺癌和乳腺癌是杭州男性和女性

最高發(fā)的兩類惡性腫瘤

從申請報案的被保險人性別來看，男女各占一半。在男性申請人群中，以肺癌為主，共171人，占男性總申請人數(shù)的63%；在女性申請人群中，以乳腺癌為主，共119人，占女性總申請人數(shù)的44%。從總的申請人數(shù)來看，目前罹患肺癌人數(shù)最多，達到214人，占到總申請人數(shù)的42.21%；其次為乳腺癌，占比為23.67%。這兩類癌癥也是目前杭州男性和女性最高發(fā)的兩類惡性腫瘤。

從申請的藥品理賠情況來看，目前審核通過率約為73.4%。其中申請肺癌特藥“可瑞達”的有151位客戶，占比高達27%；乳腺癌特藥“愛博新”、卵巢癌特藥“則樂”、腦瘤特藥“愛普盾”等次之。

已經(jīng)完成賠付的案例中，事后報銷從參保人提出理賠申請至收到理賠款，平均約花費18天，最快9天即可收到理賠款，最晚30天左右也可收到理賠款。

據(jù)介紹，收到理賠款的時效不僅受打款時間影響，與參保人寄送紙質(zhì)材料的時間尤其相關(guān)，同時紙質(zhì)材料的填寫完整與否也會影響到打款時效，建議嚴格按照要求一次完整提交。

特藥目錄內(nèi)的特藥及專項藥品

可以申請直付用藥

需要申請28種創(chuàng)新藥品、耗材及3種罕見病專項藥品的參保人，在“西湖益聯(lián)?！北Ｕ掀陂g，憑借杭州市二級及以上醫(yī)保指定醫(yī)院、指定?？漆t(yī)生開具的處方以及處方被審核通過后獲取的購藥憑證等材料，可以前往指定藥店購買藥品，藥店及申請流程在“西湖益聯(lián)保”微信公眾號上的“服務中心”-“特藥服務”專區(qū)可以查詢。

值得一提的是，特藥目錄內(nèi)的特藥及專項藥品可以申請直付用藥，即超過1萬元起付線以上的部分，參保人只需支付40%的自付部分，而不用墊付全款再申請報銷。參保人可以去指定藥店自取，也可以申請?zhí)厮帉T送藥上門。

此外，參保人在今年1-3月發(fā)生的目錄內(nèi)特藥及專項藥品費用，仍然可以申請事后報銷。