醫(yī)保領(lǐng)域第一次編制專項(xiàng)規(guī)劃，明確到2025年——個(gè)人衛(wèi)生支出占比要降至27%（權(quán)威發(fā)布）

國辦日前印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》），國新辦9月29日舉行政策例行吹風(fēng)會，邀請國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行解讀?！兑?guī)劃》將個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例作為約束性指標(biāo)納入發(fā)展主要指標(biāo)體系，提出了從2020年的27.7%降到2025年27%的預(yù)期目標(biāo)。

到2020年底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。作為醫(yī)保領(lǐng)域第一次編制的專項(xiàng)規(guī)劃，《規(guī)劃》提出，到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。

新藥好藥更可及

國家醫(yī)保局連續(xù)3年調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，目前有2800種藥品納入目錄。“‘十四五’期間，我們將繼續(xù)立足基金承受能力，適應(yīng)基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進(jìn)步的需要，動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄，及時(shí)將臨床價(jià)值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟(jì)評價(jià)優(yōu)良的藥品以及符合條件的中藥納入支付范圍。”國家醫(yī)保局副局長施子海說。

2018年以來，國家組織開展了5批218個(gè)品種的藥品集中帶量采購，中選產(chǎn)品價(jià)格平均降幅達(dá)54%?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)水平明顯降低，大量原來用不起高價(jià)藥的患者用上了高質(zhì)量的藥品。比如，中選的冠脈支架價(jià)格降幅達(dá)93%。

《規(guī)劃》提出，到2025年各省份國家和省級集中帶量采購藥品品種要達(dá)到500個(gè)以上，高值醫(yī)用耗材的品種要達(dá)到5類以上，集中帶量采購將成為公立醫(yī)院采購的主導(dǎo)模式。

國家醫(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長王文君介紹，下一步將繼續(xù)堅(jiān)持“招采合一、量價(jià)掛鉤”的價(jià)格形成機(jī)制，根據(jù)集采藥品和醫(yī)用耗材的特點(diǎn)，及時(shí)迭代優(yōu)化采購規(guī)則和政策；通過壓實(shí)中選企業(yè)的保供責(zé)任、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善采購流程的方式，切實(shí)保障中選產(chǎn)品的供應(yīng)。

醫(yī)療保障更有力

“十三五”期間，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例從2015年的81.9%提高至2020年的85.2%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例從2015年的64.6%提高至2020年的70%?；踞t(yī)療保險(xiǎn)五年累計(jì)支出8.7萬億元，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從2015年的29.27%降至2020年的27.7%。

據(jù)介紹，“十四五”期間，重大疾病的醫(yī)療保障更有力。核心是建立健全防范和化解因病致貧返貧的長效機(jī)制。將建立醫(yī)療救助對象及時(shí)精準(zhǔn)識別機(jī)制，及時(shí)將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍，分層分類救助，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)。

住院和門診保障水平更均衡。在鞏固穩(wěn)定住院保障水平的基礎(chǔ)上，推動(dòng)提高門診待遇保障水平；建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，開展職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌；完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策，提升城鄉(xiāng)居民高血壓等門診用藥的保障水平。

基金監(jiān)管方面，2018—2020年，共查處違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)73萬家，解除醫(yī)保協(xié)議1.4萬家，移送司法機(jī)關(guān)770家，追回醫(yī)保資金348.7億元。“十四五”期間，將堅(jiān)持零容忍、全覆蓋、無死角，著力構(gòu)建基金監(jiān)管的長效機(jī)制。

醫(yī)保報(bào)銷更便捷

目前，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺已在24個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的128個(gè)地級市落地應(yīng)用。醫(yī)保電子憑證累計(jì)激活超過8.2億人，31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)都開通了醫(yī)保電子憑證的支付功能，覆蓋超過23萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、34萬家定點(diǎn)零售藥店，累計(jì)結(jié)算超過4.7億筆。

目前，所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)各類參保人員、主要外出人員以及重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都納入跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算體系。截至今年8月底，所有省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)都啟動(dòng)了普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，已聯(lián)網(wǎng)395個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，覆蓋了87.4%的統(tǒng)籌地區(qū)，已有2231個(gè)縣，至少有1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開展門診跨省異地結(jié)算，占縣區(qū)總數(shù)的76.6%。

王文君介紹，“十四五”期間，將研究制定全國統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法和工作規(guī)程，優(yōu)化跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)，完善國家異地就醫(yī)管理服務(wù)平臺，擴(kuò)大跨省直接結(jié)算的覆蓋范圍，提高直接結(jié)算率，提供住院、普通門診、門診慢特病費(fèi)用的線上線下一體化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。