醫(yī)?；鸨O(jiān)管無禁區(qū) 如何守護(hù)好老百姓“救命錢”？

湖南省醫(yī)保局日前公布一批醫(yī)院存在違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋?duì)相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行了處罰。

目前，一些醫(yī)院存在不規(guī)范使用醫(yī)?；鸬男袨椋灰灿袀€(gè)別醫(yī)院存在惡性欺詐騙保的行為。醫(yī)保基金監(jiān)管無禁區(qū)，如何守護(hù)好老百姓的“救命錢”？“新華視點(diǎn)”記者展開了調(diào)查。

一些醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金

2023年上半年，湖南省醫(yī)保局對(duì)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院等部屬、省屬公立醫(yī)院進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)：湘雅醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)行為收費(fèi)方面存在對(duì)價(jià)格政策執(zhí)行有偏差的不規(guī)范行為，按照現(xiàn)行醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)和政策，屬于一般違規(guī)行為。

同批被檢查出存在類似問題的還有湖南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、湖南省康復(fù)醫(yī)院。

記者從湖南省醫(yī)保局了解到，有醫(yī)務(wù)人員對(duì)于《湖南省現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄（2022）》等理解不充分，出現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。

比如，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在給患者做腸鏡過程中發(fā)現(xiàn)患者有腸息肉，在切除腸息肉的同時(shí)，收取腸鏡費(fèi)用和腸息肉切除費(fèi)用。按照湖南省現(xiàn)行目錄規(guī)定，收取了腸息肉切除費(fèi)用，不應(yīng)再同時(shí)收取腸鏡費(fèi)，這屬于一般違規(guī)使用資金行為。

“湘雅醫(yī)院每年使用醫(yī)?；鹂偭窟_(dá)20多億元，醫(yī)保部門用2周時(shí)間查實(shí)其違規(guī)使用醫(yī)?；?8萬多元，約占年度醫(yī)?；鹗褂帽壤娜f分之四?！焙鲜♂t(yī)保局副局長(zhǎng)張棉長(zhǎng)說，事后，湘雅醫(yī)院主動(dòng)退回違規(guī)收取費(fèi)用。

專家介紹，相較于一般性違規(guī)使用醫(yī)?；?，通過重復(fù)收費(fèi)、過度醫(yī)療等形式的欺詐騙保行為更為惡劣。

近期，安徽省蕪湖市一患者家屬反映，被蕪湖市第二人民醫(yī)院超收醫(yī)療費(fèi)。記者從安徽省醫(yī)保局及蕪湖市了解到，經(jīng)核查，舉報(bào)涉及的15個(gè)問題中有10個(gè)問題基本屬實(shí)，蕪湖市第二人民醫(yī)院存在過度診療、過度檢查等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)?；?8.7萬元。

蕪湖市醫(yī)保局官網(wǎng)公告。

目前，蕪湖市醫(yī)保局先行按協(xié)議進(jìn)行處理：一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)?；穑?0%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令其立即整改；三是分別移交公安、衛(wèi)健部門進(jìn)一步核查處理。同時(shí)，針對(duì)蕪湖市第二人民醫(yī)院的行政處罰程序正在進(jìn)行中。

專家表示，對(duì)醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，醫(yī)保部門一般有兩種處理方式。一種是協(xié)議處理，即上述多條處理措施，這種方式特點(diǎn)是迅速及時(shí)，有利于醫(yī)保基金盡快止損。另一種是行政處罰，一般視問題性質(zhì)處醫(yī)?；饟p失金額的1至5倍罰款不等，這種方式特點(diǎn)是懲戒性強(qiáng)，但因需要履行立案、現(xiàn)場(chǎng)檢查、完整收集證據(jù)、法制審核、處罰前告知等程序，處理時(shí)效性較低。

欺詐騙保有哪些“花樣”？

國(guó)家醫(yī)保局成立以來，采取飛行檢查、專項(xiàng)整治、大數(shù)據(jù)監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督等多種舉措加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管。今年1月至10月，全國(guó)醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)67.5萬家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)30.3萬家，追回醫(yī)保相關(guān)資金136.1億元。

業(yè)內(nèi)人士指出，個(gè)別地方在醫(yī)?；鸢踩庾R(shí)、監(jiān)管手段等方面仍相對(duì)滯后，存在醫(yī)?；稹芭苊暗温爆F(xiàn)象，騙保行為也更為隱蔽。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過過度醫(yī)療、掛床住院、串換藥品、誘導(dǎo)患者等形式，實(shí)施欺詐騙保。

——過度醫(yī)療、超量開藥。在采取藥品零加成等政策解決以藥養(yǎng)醫(yī)等問題后，有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過不合理檢查、用藥等方式推高醫(yī)療費(fèi)用，造成患者看病貴，也增加了醫(yī)保支出負(fù)擔(dān)。

——掛床住院、虛假治療。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不符合入院條件的患者收治入院，掛床報(bào)銷門診費(fèi)用，甚至虛構(gòu)治療、空掛住院。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公布的地方騙保典型案例，哈爾濱七彩康復(fù)醫(yī)院2022年9月至2023年3月期間存在掛床住院、超范圍執(zhí)業(yè)、偽造醫(yī)療文書等行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?49萬余元。

——串換藥品、巧立名目。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用醫(yī)用耗材品規(guī)繁雜等“鉆空子”，進(jìn)行串換套取、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等，也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者基因檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行篡改，誘導(dǎo)無指征患者使用靶向藥等。

——誘導(dǎo)患者、醫(yī)患串通。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)用體檢、回扣返現(xiàn)等方式誘導(dǎo)參保人住院，借機(jī)進(jìn)行騙保。2021年7月，河南省商丘市睢縣醫(yī)保局工作人員在審核患者異地就醫(yī)材料時(shí)，發(fā)現(xiàn)本地個(gè)別居民在漯河市臨潁縣北徐孝養(yǎng)醫(yī)院的住院材料涉嫌病歷造假。經(jīng)查，該院通過免費(fèi)食宿、車接車送的方式誘導(dǎo)病人住院，偽造患者病歷騙取醫(yī)?；?。

守護(hù)好醫(yī)保基金需多方發(fā)力

總體來看，隨著各級(jí)醫(yī)保局檢查督導(dǎo)不斷深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金的使用日益規(guī)范。為進(jìn)一步守好醫(yī)?；稹鞍踩y”，既要借助智能化手段，也要加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)?；鸢踩庾R(shí)。

受訪專家普遍認(rèn)為，完善醫(yī)保基金監(jiān)管，需要借助信息化手段，變“發(fā)現(xiàn)問題、事后處罰”為“監(jiān)管關(guān)口前移、提前預(yù)警”。

據(jù)介紹，今年1月至10月，全國(guó)通過醫(yī)保智能審核和監(jiān)控，已拒付、追回資金20.5億元；運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型篩查虛假住院等違規(guī)行為，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)查實(shí)并追回資金1.2億元。

湖南省長(zhǎng)沙縣醫(yī)保局局長(zhǎng)唐鋒等基層醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人說，基層醫(yī)保部門人手有限，面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，應(yīng)借助信息化手段，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

例如，當(dāng)醫(yī)保部門通過智慧醫(yī)保系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生同時(shí)錄入“血細(xì)胞分析”“血紅蛋白測(cè)定”時(shí)，就會(huì)提醒醫(yī)生是否存在重復(fù)收費(fèi)的可能，同時(shí)發(fā)送給醫(yī)院管理者。

中國(guó)社科院公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震說，醫(yī)保監(jiān)管政策性、專業(yè)性強(qiáng)，一些不合理甚至違規(guī)違法行為不易識(shí)別，且不少騙保行為手段隱蔽，但當(dāng)前不少地方醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)人員匱乏，沒有專業(yè)的執(zhí)法隊(duì)伍，難以形成持續(xù)震懾，“建議建設(shè)專職的監(jiān)管隊(duì)伍，持續(xù)提高監(jiān)管執(zhí)法能力”。

一位三甲醫(yī)院院長(zhǎng)建議，守護(hù)好醫(yī)保基金也需要考慮其使用效率，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥科學(xué)聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹂茖W(xué)使用。